VARICI O VENE VARICOSE
“una vena varicosa è una vena permanentemente dilatata con valvole incompetenti e lesioni degenerative della parete venosa comportanti una circolazione venosa anormale” (G.BASSI).
Le varici sono l’espressione della malattia varicosa o insufficienza venosa cronica al secondo stadio clinico CEAP.
Il percorso diagnostico-curativo delle varici consiste in:
Comportamenti igienici corretti quali l’astensione dagli sforzi fisici con arresto brusco che mettono a repentaglio le valvole venose, tipo il Tennis, la pallavolo, il basket, ecc; invece sarebbero curativi gli sport che attivano il circolo senza essere dannosi delle valvole tipo il nuoto, il walking, ecc.
Evitare l’obesità, la vita sedentaria, i vestiti stretti, terapie ormonali, ecc.
Percorso diagnostico corretto che consiste in una visita medica esaustiva completata da esame Doppler ed Eco color Doppler in posizione supina ed in ortostatismo.
La contenzione elastica è una delle armi principali nella guerra alle varici e viene adoperata sia nella prevenzione della malattia sia come cura della malattia stessa, inoltre la contenzione elastica viene utilizzata dopo trattamenti chirurgici o scleroterapici; la calza elastica terapeutica deve assolutamente essere prescritta dallo specialista dopo una visita chirurgica accurata completata da Eco color Doppler.
La terapia medica esplica un importante azione nell’aumentare il tono venoso, diminuisce la permeabilità capillare e l’edema, attiva la fibrinolisi, diminuisce la stasi nel microcircolo, attiva il drenaggio linfatico, previene la microtrombosi capillare, ecc; tutto questo diminuisce sensibilmente la sintomatologia varicosa (dolore, bruciore, pesantezza, edema ecc) e previene le complicanze della malattia varicosa.
La scleroterapia La scleroterapia delle teleangectasie ( capillari) e delle vene varicose é una terapia prettamente medica, consiste nell’iniezione di sostanze chimiche all’interno del vaso che determinano una lesione dell’endotelio, la formazione di un trombo adeso alla parete che produce una occlusione del vaso e sua conseguente fibrosi. Il risultato é la scomparsa dei capillari o delle vene varicose trattate con conseguente miglioramento dei quadri clinici della malattia varicosa ma anche un miglioarmento estetico significativo nella maggiore parte dei casi trattati. La scleroterapia deve essere praticata da medici bene formati e specializzati nel trattamento della patologia dei capillari e delle varici; vengono utilizzati alcuni scleroterapici, minori o maggiori, in base al quadro clinico ed all’esperienza dell’operatore.
Esistono due tecniche prinicipali; la tecnica con sclerosante liquido che viene adoperata sia per i capillari che per le vene e la tecnica con scleromousse che viene adoparata maggiormente per i grossi vasi con risultati eccelenti.
Da molti anni ormai si possono sclerotizzare sia i piccoli capillari che le grande vene varicose del sistema venoso superfciale, safene comprese evitando un intervento chirurgico curativo.
Esistono comunque delle controindicazioni alla scleroterapia; relative come la gravidanza, la terapia con estro-progestinici, tromboflebiti recidivanti, trombofilia, asma bronchiale, ecc e controindicazioni assolute come l’immobilizzazione, la gravidanza al primo tremestre e dopo la 36° settimana, le malattie sistemiche gravi, l’esposizione al sole durante il trattamento, edemi importanti agli arti inferiori, conosciuta allergia al prodotto utilizzato, ecc.
Le complicanze minori della scleroterapia sono macchie cutanee nella zona trattata, eritema cutaneo localizzato, piccola necrosi nel punto di iniezione, ecc; le complicanze maggiori sono rare e consistono in necrosi tissutale da iniezione di un arteria, anafilassi da reazione allergica maggiore all’agente sclerosante, trombosi venosa profonda, ecc. Detto tutto questo, la scleroterapia é un eccellente mezzo nel trattamento dell’insufficienza venosa cronica; grazie al miglioramenteo dei mezzi diagnostici, della preparazione degli specialisti ed al miglioramento dei mezzi scleroterapici (vedi Scleromousse), la scleroterapia rappresenta un eccellente terapia, alternativa e/o complementare al trattamento chirurgico benchè venga eseguita da mani esperte.
La terapia chirurgica e la terapia Laser
– Chirurgia emodinamica conservativa (CHIVA).
Fino a circa 25 anni fa, la chirurgia delle varici consisteva principalmente nell‟asportazione delle safene e delle collaterali varicose.Nell‟1986 un chirurgo Parigino (Claude Franceschi) ha messo a punto una tecnica chirurgica (CHIVA- chirurgia emodinamica conservativa ambulatoriale) e l’ha presentata ufficialmente nel’incontro dell’1988 a Precy-sous-thil.
Da allora questa tecnica si é sviluppata in tutto il mondo incontrando favori ed anche qualche critica, ma il merito di questa tecnica, oltre ai risultati eccellenti riscontrati, é che ha obbligato tutti i chirurghi flebologi ad uno studio più approfondito e più accurato del sistema venoso prima di intraprendere qualunque tecnica chirurgica (stripping, Laser endovascolare, scleroterapia dei grossi vasi, scleroterapia emodinamica conservativa, ecc) nella cura della patologia varicosa.
I principi della metodica si basano su interruzione degli shunt veno-venosi descritti da Franceschi; frazionamento della colonna idrostatica; rispetto delle perforanti di rientro e naturalmente salvare le safene che potrebbero nel futuro servire per un eventuali By-pass cardiaco o periferico agli arti inferiori.
La tecnica richiede per ogni paziente un mappaggio emodinamico del sistema venoso degli arti inferiori, tappa fondamentale della tecnica CHIVA che deve essere realizzata dall’emodinamista vascolare (quasi sempre l’operatore) dopo un accurato studio del paziente in Eco color Doppler; in questa mappa, vengono riportati i dati emodinamici mediante una simbologia standardizzata (reflussi, attivazioni, deflussi, ectasie, perforanti, etc.) ai fini di un corretto intervento chirurgico.
L’intervento viene eseguito in anestesia locale in regime ambulatoriale ed il paziente viene seguito nel tempo per controlli longitudinali ed eventuali interventi di completamento dei primi tempi della tecnica quando é necessario.
Questa tecnica comunque deve fare parte del bagaglio di ogni chirurgo flebologo in quanto conservativa, mini invasiva e risparmia le safene ed é il paziente dopo che gli é stato spiegato correttamente tutte le tecniche chirurgiche a disposizione con il pro ed il contro di ogni tecnica a scegliere la sua cura insieme al chirurgo in una specie di chirurgia “à la carte“ su base di un consenso informato ampio e chiaro.
TERAPIA CON LASER 
Il laser endovenoso per il trattamento delle varici é il trattamento consigliato negli stati uniti ( J vasc Surg. 2011 May;53(5 Suppl):2S-48S) e fortunatamente é in veloce espansione anche in europa.
Il laser endovascolare tratta la causa principale dell’insorgenza delle varici che oggi in Italia colpisce il 30 % delle donne e il 25 % degli uomini dopo i 40 anni e fino ad una persona su due oltre i cinquantanni di età.
La tecnica chirurgica tradizionale prevedeva l’intervento chirurgico dello stripping della safena associato alla crossectomia radicale e prevede tempi medi di esecuzione di circa un’ora e piu , richiede l’anestesia periferica o generale e un decorso post operatorio medio di 15-20 giorni; é per questo che ancora oggi, molti pazienti , malgrado la sintomatologia e le problematiche della malattia varicosa preferiscono evitare il trattamento chirurgico, soprattutto per il timore che esso riesce ancora a suscitare.
La procedura Laser invece offre notevoli vantaggi dal punto di vista Clinico, sia per la struttura che per il paziente.
La procedura Laser endovenoso viene effettuata in regime ambulatoriale in circa 20 – 25 minuti, sotto anestesia locale; la permanenza del paziente nella struttura può essere limitata effettivamente ad alcune ore ed il completo recupero post operatorio avviene entro 2-4 giorni con significativa riduzione dei costi sociali.
Vantaggi clinici del Laser
Procedura rapida (circa 20 minuti).
Procedura in regime ambulatoriale, gratuita, a carico del sistema sanitario nazionale.
Procedura in anestesia locale.
Procedura con ottimi risultati clinici.
Procedura ad alta componente estetica.
Procedura sicura (certificazioni).
Procedura con ridottissimo impegno post-operatorio.
Procedura con elevata compliance del paziente.
La chirurgia ablativa (stripping lungo, stripping corto).
La chirurgia d’exeresi classica, prevede l’asportazione del circolo venoso superficiale patologico e consiste in : 1) asportazione della safene (stripping tronculare “lungo”, con asportazione di tutto il tronco safenico , stripping “corto”, con asportazione limitata al terzo inferiore di coscia per la grande safena e ai due terzi prossimali per la piccola).
Questa tecnica viene sempre meno praticata per i rischi di recidiva delle varici ( fino al 70% a 10 anni) e per il trauma chirurgico ed anestesiologico ; quando si prevede di eseguire uno stripping corto della safena viene preferito comunque il Laser che é un intervento meno traumatico che viene eseguito in anestesia locale assistita in regime ambulatoriale.
La scelta chirurgica: chi e quando operare
La chirurgia flebologica è a tutt’oggi una branca chirurgica estremamente diffusa a causa della diffusione della malattie flebologiche.
Una delle principali responsabilità del flebologo è decidere quali pazienti sottoporre ad intervento chirurgico correttivo coerentemente con lo stadio della patologia venosa in atto.
Insieme allo stadio clinico concorrono alla scelta terapeutica l‟età e le condizioni generali del paziente: appare logico che un attento bilancio delle comorbilità appare fondamentale nella scelta della terapia da attuare e soprattutto per la tecnica da utilizzare.
Anche un corretto timing è essenziale per ottenere buoni risultati immediati e soprattutto a distanza onde evitare un‟alta percentuale di recidive. Un attento stile di vita con l‟adozione di norme comportamentali adeguate (es. calo ponderale, aumento dell‟attività fisica, ecc.) oltre all‟adozione di una corretta contenzione elastica sembrano concorrere in modo significativo sulla buona riuscita del trattamento chirurgico.